Por Luciana Aguer

 

Este texto fue presentado por su autora como Trabajo final, en el marco del Seminario “Patología grave temprana. Al borde del borde”. Por la complejidad de los conceptos abordados, su elaboración requirió de idas y vueltas con el Equipo Docente, conformado por las Dras. Marisa Punta Rodulfo y Daniela Muiña, proceso durante el cual la capacidad, predisposición y compromiso de Luciana, fueron fundamentales para llegar a la versión final, que les compartimos aquí.

 

Agustina llega a consulta con 4 años de edad, diagnosticada por su médica neuróloga como Trastorno del Espectro Autista (F 84.00, DSM V, APA, 2013). Es hija única de Celeste, ama de casa; y de Gastón, empleado de una fábrica.

 

En la primera entrevista, me sorprende como relatan este diagnóstico de la pequeña, con ciertas dificultades para integrar sus emociones en el discurso. Su mamá es quien participa activamente, mientras que su papá está presente, sin hablar. Aun cuando la profesional intentaba incluirlo, respondía de forma escueta y siempre mirando a su mujer.

 

Relatan que Agustina utiliza pañales todavía, no por falta de control de esfínteres, sino por resistencia a dejarlos; habla con dificultad, como si fuese una niña menor en edad, y en tercera persona; presenta restricciones alimentarias de importancia: en ese momento, sólo comía arroz, puré de papas, fideos blancos, y carne que su mamá le procesa y mezcla con los alimentos antes dichos, y pan. Cabe destacar que no tiene problemas de deglución.

 

Toma leche en mamadera, y en ocasiones presenta insomnio blanco: permanece largas horas despierta, con los ojos abiertos, pero sin emitir sonido.

 

Comentan que asiste al jardín de infantes en turno tarde desde el año anterior, pero que no logra generar vínculos con sus pares, ya que tiene intereses restringidos, y describen que tiende a apegarse a un compañero en particular, buscando hacer todo junto a él, quedando “pegada” de forma literal, en contacto piel a piel, y desbordándose cuando este compañerito se aleja e intenta hacer otra actividad, o acercarse a otro niño. En estos casos, Agustina inmediatamente grita, arroja objetos, golpea a otros y a sí misma.

 

En cuanto a su historia, la mamá relata que nace por cesárea, puesto que “no quería salir” y estaba ya en la semana 41 de gestación. Nace en Montevideo, Uruguay donde vivían en aquel momento. Su madre entra en depresión postparto: relata que lloraba gran parte del día, asustada por no poder “ser buena madre”. Ante la consulta de la analista sobre su definición de “buena madre”, afirma “poder cuidarla, hacer las cosas bien, que nada le pase”. A tres meses de nacida Agustina, su mamá continuaba en el mismo estado, requiriendo atención psiquiátrica, lo que predispuso el destete precoz de la niña. Sus papás comentan que Agustina se adaptó bien, que lloraba mucho en sus primeros dos meses de vida, pero que luego “se calmó bastante”; aunque comenzó el insomnio blanco y los períodos de reflujo, que la llevaron a tomar una leche medicamentosa durante todo su primer año de vida. Su papá comenzó a presentar diversos malestares físicos producto del estrés, y a los 6 meses de vida de Agustina, lo despiden de su trabajo.

 

Allí vuelven a su ciudad natal, un pueblo al interior de la provincia de Buenos Aires, a convivir con los abuelos maternos, situación que se sostenía aún en el comienzo de la consulta. Celeste señala que este hecho los ayudó desde lo operatorio, porque su mamá la asistía en el cuidado de la bebé, pero generó otros conflictos “me la intentaba sacar, yo me daba cuenta que se hacía la madre, como mostrándome que ella podía y sabía, y yo no”. Cuando le consulto a Gastón cuál fue su experiencia, como vivió él esta situación, responde que tampoco se sentía cómodo, pero no intervenía puesto que, al estar desempleado en un inicio, y luego con un trabajo mal remunerado, debía agradecer el auxilio de sus suegros.

 

De esta demanda inicial y primer encuentro con los progenitores, surgen las siguientes líneas de análisis:  se observa cómo hay un diagnóstico clasificatorio por parte de su neuróloga, que no tiene en cuenta la singularidad de la niña. La profesional tomó como única referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V). Este manual elaborado a partir de datos empíricos, tiene como fin generar un lenguaje común entre los clínicos e investigadores de la salud; pero no es suficiente para poder comprender el padecer del sujeto; ya que hay múltiples aspectos (el entorno, al contexto interpersonal, entre otros) que no son tenidos en cuenta.

 

Es necesario entonces hacer un diagnóstico diferencial, saliendo de estas categorías psicopatológicas y respetando la singularidad de la subjetividad, para poder comprender que está pasando con esta niña y con sus figuras de sostén (Punta de Rodulfo, 2020).

 

Como afirma Ricardo Rodulfo (1989) en El niño y el significante “[…] para entender a un chico o un adolescente (de hecho, incluso a un adulto), tenemos que retroceder a donde no estaba aún […]” (p. 18). Es decir que debemos, además de estudiar y comprender la semiología actual, indagar sobre su gestación y nacimiento, el mito familiar, los aspectos transgeneracionales. ­

 

Podemos ver cómo el encuentro entre esta niña y su mamá presentó dificultades desde el inicio: el nacimiento como acontecimiento presentó complicaciones en su posibilidad de tramitación y metabolización; y la depresión materna se instaló desde tiempos muy tempranos.

 

Bernard Golse (2004) menciona la no disponibilidad de los padres hacia el bebé como ausencia psíquica, una forma de trauma por vacío. Desde André Green (1986), lo podríamos pensar ligado al Complejo de la Madre Muerta: el cual no se trata de las consecuencias psíquicas por la muerte real de la madre, sino de una imago que se constituye a consecuencia de la depresión de la figura materna. Este autor plantea que la figura de sostén se convierte en un objeto ausente, distante, desvitalizado, lo cual podría afectar la constitución libidinal y narcisista del sujeto. De esta manera, el bebé tiene frente a su mirada y como espejo de ésta a una figura de sostén, que satisfacería sus necesidades biológicas, pero de forma operatoria, con dificultades para libidinizarlo. Es un otro que, al estar atravesando un proceso depresivo, presenta una menor disponibilidad, una mayor dificultad para conectarse empáticamente y sostener al bebé.

 

Este tipo de trauma podría generar en el niño dificultades en la construcción de una envoltura psíquica, como consecuencia de las fallas en su contención inicial, de las fallas en el holding en términos de Winnicott (1983). En el caso de Agustina, y siguiendo a Golse (2004), podemos pensar que esta depresión materna impacta en ella, porque además de la menor disponibilidad materna, tampoco había terceros que puedieran ocupar una función: sin familiares que brinden una red de contención y sostén, con un papá cansado, estresado, con pocos recursos representacionales para elaborar la situación y funcionar conteniendo y alojando a su hija (se observa cómo, casi simultáneamente, la madre se deprime y el padre se enferma). Como afirma Ricardo Rodulfo (2020), habría no sólo una madre, sino un medio muerto, hay un medio que falla en reconocer e investir a esa niña como una subjetividad.

 

Esta depresión materna no es percibida claramente por el infante, puesto que se da en un momento previo a la instauración de la categoría presencia-ausencia. Al carecer también de otros que se constituyan como sostén primario, pueden generar sensaciones de desgarramiento[i] (Anzieu,1963), de caídas de ser o derrumbe[ii] (Winnicott, 1963), las cuales en ocasiones se entraman en una formación clínica ligada a las depresiones tempranas, en otras al autismo, dependiendo de cómo se articulen las Series Suplementarias (lo constitucional, genético y congénito, las experiencias vitales y los distintos acontecimientos a lo largo de la historia vital).

 

¿Cómo se inscriben, entonces, estos acontecimientos en este psiquismo incipiente? Siguiendo a Piera Aulagnier (1975), podríamos pensar que se inscriben como pictogramas de rechazo: cuando hay fallos en el sostén, cuando en el encuentro inicial hay dificultades del medio para ajustarse a las necesidades del bebé, para libidinizarlo, se generarían sensaciones displacenteras que podrían constituirse en condiciones necesarias para la presentación de pictogramas de rechazo. La inscripción entonces sería preponderantemente desde lo negativo (Punta Rodulfo, 2020ª); experiencia traumática que no puede ligarse, mucho menos pensarse, decirse; pero se hace presente a modo de agujero, de escotoma en la trama psíquica de esta niña.

 

Las complicaciones del medio para ofrecerse como lugar de sostén para esta niña impactan directamente en sus funciones vitales; puede verse cómo Agustina presentó en un inicio un insomnio inquieto, llorando permanentemente, y que, transcurrido un tiempo, se transformó en un insomnio blanco, como si hubiese perdido la esperanza de encontrar del otro lado alguien disponible. También se vio afectada la alimentación: al momento del destete precoz, Agustina comenzó con reflujo, acto que podría ligarse a la constitución de una figura sensación frente a la emergencia de angustias arcaicas.

 

Parecería que esta dificultad persiste al momento de la consulta, siendo la separación inherente al crecimiento, al logro de autonomía, una tarea difícil no sólo para Agustina, sino también para su núcleo familiar. Winnicott (1978) sostiene que, para lograr la capacidad de estar a solas, el niño debe tener internalizado un entorno suficientemente bueno: deben haber existido en sus primeros tiempos de vida experiencias reiteradas de sostén, de protección, de identificación empática que le hayan aportado a ese niño la sensación de integración y continuidad. Quizás es esta insistencia, esta repetición sintomática, la que evidencia la necesidad de estos padres y esta niña de lograr otro tipo de encuentro, que habilite luego una posterior separación.

 

A modo de cierre, y teniendo en cuenta este análisis realizado a partir de la primera entrevista, cabe la pregunta ¿Qué puede brindar entonces un analista? ¿Cuál sería la intervención que diferencia el posicionamiento analítico, de la primera profesional que la atendió?

 

Puede decirse que es:

  • En primera instancia, la elaboración de un diagnóstico de la diferencia: correrse del diagnóstico clasificatorio, ampliando la mirada, tomando la nosografía actual, pero yendo más allá, pensándola desde la escucha de lo complejo. Poder comprender a qué responde su forma de presentación, las angustias y defensas en juego, la historia propia, la historia de las generaciones anteriores, los avatares de los encuentros primarios, las defensas tempranas que pudo ir usando esta niña para metabolizar los desencuentros.
  • En segundo lugar, la posibilidad de comprender el padecer, de poder pensar sus manifestaciones como intentos (fallidos), quizás, de intentar elaborar vivencias de pérdidas ligadas a dificultades del medio para estar disponible. También, poder comprender factores potencialmente predisponentes de la depresión materna, y de esa falta de recursos paternos. En este sentido, será de importancia analizar el mito familiar, construido y transmitido a través de varias generaciones, en las cuales puede haber agujereamientos, secretos encriptados, contenidos impensables con carga traumática.
  • Al mismo tiempo, la capacidad de sostener a estos padres, funcionar como co-metabolizador de ellos, renarcisizarlos; comprender sus historias, las vivencias que han tenido ellos como hijos, para poder pensar la forma en la que se posicionan en su función.
  • También, poder brindar el tiempo suficiente como para poder precisar un diagnóstico sin generar etiquetamientos ni rotulaciones; “[…] va a depender de la evolución del paciente un verdadero diagnóstico diferencial […](Punta de Rodulfo, 2020c.). Si bien existen elementos en la descripción brindada por sus padres en la entrevista inicial que nos habiliten a pensar en una patología vinculada al Autismo, como sostuvo su neuróloga, algunos de ellos también pueden ligarse a las Depresiones tempranas, o vincularse a una Psicosis. Será en el devenir de las sesiones, en el encuentro con esta niña, que pueda ir estableciéndose la diferencia[iii].
  • A partir de lo anterior, poder hacer un trabajo de escritura, tanto con la niña como con sus padres. “[…] Solamente un analista puede reconstruir una historia que está sepultada, que no es accesible ni para el niño ni para los padres […]” (Punta de Rodulfo, 2020c). Esta reconstrucción permitirá que aquello que resultó impensable, pueda ligarse, y así pensarse, nombrarse, narrarse, historizarse, jugarse. Acompañar a la niña y a su familia a transformar estos contenidos, encontrando un modo de elaboración propio, subjetivo. “[…] No se trata solamente de descifrar lo ya cifrado, sino de realizar un nuevo cifrado […]” (J.D. Nasio).

Sobre Luciana Aguer, recibida con honores en la Universidad Católica Argentina. Posgrado en Discapacidad y Familia de la Universidad de Favaloro, Formación en Clínica Psicoanalítica APA-UNNOBA. Participó de los seminarios anuales de Psicoanálisis de la Filial APA-Junín, del Centro Psicoanalítico Junín, que se realizan en la Ciudad de Rojas. Actualmente reside en dicha ciudad, donde se desempeña como psicóloga clínica de niños, niñas y adolescentes en consultorio particular. Vicedirectora de un Centro de Día para personas con Discapacidad, de grado moderado a severo.

 


BIBLIOGRAFÍA

Anzieu, D (1963). El yo piel.  Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.

Anzieu, D. y col. (2004) Las envolturas psíquicas. Buenos Aires: Ed. Amorrortu.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V. Barcelona: Masson.

Aulagnier, P. (1975). La violencia de la Interpretación. Madrid: Ed Amorrortu.

(1992) Qué deseo, de qué hijo. Revista de Psicoanálisis con niños y             adolescentes (3).

Golse,B. (2004) El bebé nos abre una puerta. Entrevista a Bernard Golse. Revista Argentina de Psiquiatría, ( XV). 140-146

Green, A. (1986). La madre muerta. En Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires: Amorrortu. 1999.

Punta de Rodulfo, M. (2020a). Acerca del Trauma II [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana. al borde del borde, Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

(2020b). Depresión en la infancia [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana. al borde del borde, Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

(2020c). El análisis de un material clínico a partir de los conceptos de Depresión y Trauma. [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana. al borde del borde, Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

(2020d). Un análisis psicoanalítico del DSM IV. [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana. al borde del borde, Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

Rodulfo, R. (1989). El niño y el significante. Un estudio sobre las funciones del jugar en la constitución temprana. Buenos Aires: Ed. Paidós.

(2020).  Depresión en la niñez. [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana. al borde del borde, Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

Tomei, F. (s.f.). Punteo de algunas patologías tempranas y sus derivaciones [material de aula]. Seminario Patología Grave Temprana, al borde del borde. Rodulfos.com, Buenos Aires, Argentina.

Winnicott. D. (1963) El miedo al derrumbe. En Exploraciones Psicoanalíticas, Vol. I. Buenos Aires: Ed. Paidós, 1989.

(1978) La capacidad para estar a solas. En El proceso de maduración en el niño, Barcelona: Ed. Laia, 1975.

(1983) La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires: Ediciones Hormé, 1995.

 

[i] Didier Anzieu (1963, 2004) desarrolla dos conceptos muy importantes, ligados entre sí: la envoltura psíquica y el yo-piel. La envoltura psíquica hace referencia a una especie de membrana, que delimita, protege y contiene al psiquismo, diferenciando el adentro del afuera. La envoltura corporal que está dada por la piel, en tanto zona de frontera entre el mundo interno (psicofísico) y el externo (mundo exterior) actúa como receptor, registro, vía de comunicación, intercambio, zona de expresión inconsciente; por lo cual entre la piel y el Yo como instancia del Aparato Psíquico hay una significativa correlación. Sobre esto desarrolla la idea del yo- piel; en la cual sostiene que, en un inicio, la madre y el niño comparten una misma piel. El acto del nacimiento los separa biológicamente, pero el niño niega en un inicio esta separación. A partir de cómo la madre significa este acto y cómo se dan los siguientes encuentros entre ambos, la madre va ayudando al niño a generar una envoltura, a delimitarse, a diferenciar su mundo interno del externo. Si la madre es capaz de ajustarse a las necesidades del bebé, se producirá una separación adecuada, confirmando la individualidad del bebé. El niño logrará la integración corporal, y los registros de estas primeras experiencias gratificantes podrán ayudarlo a calmarse frente a situaciones dolorosas futuras. Cuando la madre falla en su capacidad para decodificar y dar respuesta a las necesidades del niño, se producirán fallas en este encuentro, y la separación se vivirá como un desgarramiento de una piel común, básicamente sobre la vertiente narcisista. La integración no se logra, por el contrario, sobreviene una incoherencia al modo de una piel agujereada por donde se vacían sus contenidos internos. Sobreviene una sensación de vacío, con la posible caída en la psicosis. El caso de Agustina parecería ajustarse más a esta segunda opción, en la cual el acto del nacimiento desencadenó una respuesta depresiva en la mamá, que persistió durante todo el primer tiempo de vida de la niña, presentando dificultades para registrar y ajustarse a las necesidades de esta. Y tampoco el entorno pudo ubicarse en este lugar de sostén, como se dijo anteriormente.

[ii] El miedo al derrumbe aparecería, según Winnicott (1963) en pacientes que han vivido en los inicios de su vida en un ambiente que presento fallas en el sostén, fallas tempranas, en etapas constitutivas, con un psique-soma aun no integrado. Es una “agonía primitiva” (ob. Cit, p. 88) que, al no haber un yo constituido, no puede inscribirse como recuerdo ni existe forma de recuperarlo como tal. Es decir, es inconsciente no reprimido. El miedo al derrumbe se experimentaría entonces en un segundo momento, a modo de retorno: es un miedo por lo ya acaecido, pero que no pudo ser pensado, ni metabolizado. Por este motivo, el paciente lo vive como actual. Winnicott propone trabajarlo en transferencia, para que el paciente pueda historizarlo, tramitándolo de forma simbólica y dejar de actuarlo. Podrían pensarse las actuaciones que Agustina muestra en el jardín, cuando su compañero se separa de ella, desde esta perspectiva.

[iii] A modo de ejemplo, pueden pensarse como elementos a observar en las primeras sesiones la función escópica (Punta de Rodulfo, 2020b), la cual se encuentra presente en los niños con patologías de tipo depresivas; y ausente en las de tipo autísticas, y la presencia o no de objetos-sensación para calmarse, presente en los niños con autismo, ausente en los niños con depresión (Tomei, s.f.); si hay presencia o no de contenido delirante, más propio de la psicosis, entre otros.