Por Ixchel Cuéllar García

 

 

Las consultas psicológicas se incrementaron con la pandemia COVID-19. La incertidumbre que produjo a nivel social esta situación desconocida, así como el riesgo de vida físico y psíquico que implicó para la población, el encierro e interrupción de la rutina, generó consecuencias en la salud mental.

 

La pandemia se instaló como un evento traumatogénico que se vive como un sinsentido, es decir, una situación que causa un impacto desestabilizante, que de forma brusca e imprevista desborda toda anticipación y defensa, causando estrés y exigencia de trabajo psíquico para procesar y representar lo vivido (Benyakar, M. y Lezica, A., 2006). Esta situación mundial, afectó a los profesionales de la salud en dos sentidos, al tiempo que impactó en la vida psíquica se requería de nuestra atención a la población, doble exigencia de trabajo.

 

Durante la pandemia surgieron consultas con situaciones de diferente gravedad, que no resultaba ético hacer esperar. Se observó un aumento de demanda en las guardias de salud mental. En el área infanto-juvenil varios psiquiatras y psicólogos/as en jornadas y congresos coincidieron en la observación de que durante el primer año de pandemia se vieron desbordados con casos de intentos de suicidio, así como problemas de adicciones y brotes psicóticos.

 

Pareciera que, ante tal demanda hubo colegas que no dieron respuesta profesional debido quizás a la dificultad para abordar la situación mediante la virtualidad o por su propio estado psíquico, ya que la inmunidad psíquica ante las adversidades es singular. Quienes pudimos dar respuesta a las consultas actuando en un principio con las herramientas y la experiencia clínica con que contábamos, vivimos un tiempo de ignorancia que dio lugar a cuestionamientos de la práctica, así como reflexiones de lo ocurrido.

 

En la especificidad de la clínica con niños, niñas y adolescentes resultó complejo pensar la atención psicológica por videollamada, cuanto menor edad cronológica y dificultad para el intercambio social, más difícil resultaba dar cuenta de; ¿cuál sería el encuadre a seguir?, ¿cómo dar lugar al establecimiento de la transferencia?, ¿serviría la atención por videollamada?

 

Actualmente, es necesario repensar la labor profesional con motivo de las experiencias clínicas durante el aislamiento en la pandemia y en torno al abordaje clínico mediante la videollamada con niños, niñas y adolescentes.

 

Consultas exentas de consultorio

 

¿Cómo trabajar sin presencialidad? Resulta que hemos venido descubriendo, ya muchos pensadores años antes, que la presencia física no necesariamente significa estar presente, así como la distancia física no significa estar ausente. Alguien puede estar sentado al lado tuyo y no dar acuse de recibo de tu existencia. En la atención por videollamada o llamada podemos hablar de presencia y en todo caso de no-presencia, a diferencia de la ausencia en la no-presencia se han podido introyectar las características de un objeto o ser vivo, entonces es posible llevar adentro psíquicamente esa exterioridad (Winnicot, D., 1958).

 

Convenimos la posibilidad del encuentro mediante la llamada, con o sin video, como espacio terapéutico o analítico que debe constituirse conforme al consultorio y en todo caso hablaremos de transferencia-contratransferencia, pero ¿cómo pensar y llevar a cabo esta práctica clínica?

 

Acordamos que el psicoanálisis es una teoría y una manera congruente de abordar la práctica clínica, en tanto que se constituye como método reflexivo y cuestionador de múltiples aspectos en el ser humano. Actualmente es imprescindible que quienes lo ejercemos sea con continuidad de movimiento reflexivo respecto a los actuales avatares de la clínica, dando posibilidad a que surjan interrogantes. Que ese movimiento sea la corriente con la que navegan las herramientas conceptuales en las diferentes direcciones de la teoría-práctica de acuerdo al caso.

 

La realidad compartida nos interpela afectando las posturas dogmáticas, rígidas y que pretenden universalidad. La falta de ligadura e incluso la escisión experiencia-práctica, tienen más que ver con una analogía a lo patológico que con lo que posibilita la creación y la acción. Por esto es pertinente y relevante adentrarse en el conocimiento de diversos autores contemporáneos que han generado aportes a la teoría desde diferentes experiencias clínicas. Se vuelve necesario repensar nuestras bases teóricas y nuestra práctica, así lo demuestra la realidad actual y las defensas rígidas que se alzan desde las teorías dogmáticas.

 

La experiencia clínica con infancia y niñez, así como con pacientes graves, sin duda viene cuestionando el campo conceptual más tradicional. También el trabajo virtual cuestiona algunas nociones y prácticas, ¿qué diría S. Freud si hubiera necesitado pensar en otras formas de encuentro no presenciales para el trabajo psicoanalítico? Pensar la práctica surge de la necesidad de entender, de las preguntas y del interés de conocer posibles respuestas, es la apertura a lo nuevo, al acontecimiento (Rodulfo, R., 2008).

 

Ante las múltiples consultas de gravedad por niños, niñas y adolescentes, era necesario alojar y dar respuesta a los pedidos de ayuda. Hoy pienso que lo que posibilitó la labor fue la actitud clínica, complejo concepto que da cuenta de las diversas aristas que constituyen al profesional de la salud mental en su formación, ética y legalidad. Con lo cual, la atención psicológica es posible por la formación y experiencia del profesional, dada en el marco de los principios de “El Código de Ética de la Federación de Psicólogos de la República Argentina” (Fepra, 2013), así como de la ley de salud mental 26.657 y los derechos de niños, niñas y adolescentes.

 

Respecto a la actitud profesional, fue el médico griego Hipócrates para D. Winnicott quien la fundó. Dicha actitud corresponde a la ética profesional diferenciada de la persona común, es decir la responsabilidad hacía los pacientes, “[…] entre el paciente y el analista está la actitud profesional del analista, su técnica, el trabajo que realiza con su mente […]” (Winnicott, D., 1960, p. 212).

 

Ese “entre” paciente y analista, da cuenta de la posición profesional y el tipo de abordaje, no sólo como analista sino como terapeuta, es decir que el diagnóstico modifica la actitud del profesional según nos encontremos frente a una presentación psicopatológica en relación al síntoma y como defensa la represión, o defensas arcaicas en presentaciones del tipo trastorno donde hay emergencias psicopatológicas anteriores a la instalación de la represión primaria y a la diferenciación de sistemas (Bleichmar, S., 1993).

 

Entre lo propuesto por D. Winnicott como lugar del analista, y lo propuesto en este escrito cabe subrayar la diferencia de la palabra “profesional” del uso referido a la “clínica”. Si bien, ambas propuestas dan cuenta de la transferencia y contratransferencia, del encuadre y de la ética, agregó la importancia de la legalidad del ejercicio profesional y subrayó que lo relevante en la actitud clínica es el deseo de ayudar a otro, con base en la formación, la experiencia en la práctica y la capacidad de adaptación a las necesidades y al cuidado del paciente.

 

La práctica clínica no remite únicamente a la formación teórica, la cual mejor que sea amplia y diversa, sino que la actitud es lo relevante para el ejercicio profesional, ya que da lugar al encuentro consultante-profesional, cuando este se consolida como acontecimiento, con lo cual la clínica se constituye como experiencia más allá de la teoría, experiencia como paciente, como analista o terapeuta (Rodulfo, R., 2008).

 

La secuencia de movimientos profesionales desde un inició dan cuenta de la actitud clínica. Ante la escucha activa, el profesional se debe preguntar qué tipo de presentación diagnóstica tendrá la persona por la que se consulta, si aspectos más neuróticos o fronterizos. En un principio son hipótesis generales de acuerdo a la información obtenida en el primer contacto, pero es necesario realizar entrevistas preliminares y un proceso de evaluación para construir un diagnóstico, el cual además se irá modificando a medida que se vaya avanzando en el trabajo con el paciente (Winnicott, D., 1959).

 

Asimismo, es fundamental que el profesional pueda “hacer un «autodiagnóstico» sobre su capacidad de investir y de preservar una relación transferencial no con un neurótico, un psicótico, un fronterizo, sino con lo que llegado el caso entrevea, más allá del síntoma, acerca de la singularidad del sujeto” (Aulagnier, P., 1986, p.171). Ante la conclusión de no poder abordar un determinado caso, es relevante el trabajo de derivación cuidadosa en el que la persona no pierda la confianza en que puede ser ayudado.

 

La decisión de alojar una situación clínica durante la pandemia, implicó establecer el tiempo y espacio de encuentro mediante videollamada, lo relevante es la posibilidad de comunicar del sujeto y de ser escuchado (Winnicott, D.,1963). Así, el encuadre es un elemento indispensable de la actitud clínica, comienza con las condiciones dadas para el encuentro por parte del profesional, acordando día, horario y lugar para una entrevista.

 

Respecto al encuadre, lo que siempre fue en el consultorio se presentó como un desafío durante el ASPO (Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio), a saber, el construir esas condiciones de encuentro en el espacio virtual. Es pertinente aclarar la necesidad de una buena conexión a internet, un dispositivo con suficiente batería, una habitación con puerta y auriculares, para contar con intimidad.

 

En un principio, es necesario hacer videollamada, ya que la posibilidad de verse a través de la pantalla es la oportunidad para armar cuerpo en la pantalla por un lado y por otro que el paciente introyecte la imagen del analista. Posteriormente, depende de las características diagnósticas del paciente, se podrá realizar o no llamada.

 

Lo relevante del encuadre es adaptarse a las expectativas del paciente para ir comunicándose desde la transferencia, es decir, el profesional es para quien consulta un objeto subjetivo (de la realidad interna), sin dejar de representar el principio de realidad, por esto maneja el encuadre, en tanto conducción de límites, tiempo y condiciones (Winnicott, D.,1962).

 

Por una parte, el encuadre es la práctica de esa relación singular de transferencia y contratransferencia en la que se posibilitan procesos psíquicos y emocionales en el paciente, por otra parte, si lo que permite la clínica es el encuadre, esto es también lo que se estudia a través del “pensamiento clínico” (Green, A., 2002, p.12). A propósito del pensar y el escribir, a continuación, se tomarán algunas experiencias clínicas para reflexionar sobre la práctica durante el aislamiento en pandemia.

 

Pensar los tiempos de la virtualidad y las experiencias clínicas

 

Ante las diversas consultas durante el aislamiento, se dieron prácticas clínicas complejas, que supervisión mediante, es decir, con la posibilidad de pensar en “el entre” profesionales, hoy derivan en este trabajo escrito, basado en la labor vital de pensar y escribir, a razón de las experiencias en la práctica clínica.

 

En las consultas por niños y niñas se comenzaron las entrevistas preliminares con un adulto a cargo de la crianza. Fue fundamental realizar entrevistas continuas que posibilitaron conocer la situación y establecer la transferencia. Con presentaciones psicopatológicas graves se trabajó con un adulto a través de la pantalla para que prestará cuerpo (Cuéllar, I.,2021, p.61) al profesional, es decir, no se creó vínculo o contacto directo con el paciente, esto parecía absurdo e incluso iatrogénico, por lo plano de la pantalla e inhumano. Por su parte, con los pacientes con capacidad para establecer relaciones con terceros, fue posible trabajar por videollamada, desde su habitación mediante el juego y el dibujo.

 

Retomando el término prestar cuerpo, es pertinente aclarar que me refiero al hecho de que; como terapeuta, al no estar físicamente presente en el mismo espacio con el paciente, en la dimensión corporal, sensorial y tangible, puedo generar el encuentro en el vínculo y las condiciones para los trabajos subjetivantes a través de la subjetividad de un cuidador presente, cuerpo real y tangible para el niño/a. Sostenido por el terapeuta, el adulto que se encuentra físicamente con el niño/a pone a disposición su cuerpo y también su subjetividad, para posibilitar los estatutos del jugar (Rodulfo, R., 1989), a través de la identificación con las necesidades del niño y la comprensión de sus maniobras defensivas.

 

Ejemplo de lo anterior es el trabajo con un niño de 3 años que presentaba características de tipo autísticas. Fue necesario trabajar con la madre para que fuera ella quien realizará las intervenciones indicadas. Después de varias entrevistas con la familia del niño, verlo a través de vídeos y contactar con la escuela, fue posible realizar la evaluación. El niño que se quedaba mirando el girar de los objetos, fue cambiando cuando la mamá logró entrar a su espacio de interés.

 

Mediante transferencia-contratransferencia el trabajo fue posible por el encuadre que se pautó con la mamá, acompañándola a que se posicionará como la adulta a cargo del tratamiento, trabajo también de devolverle el valor del vínculo con su hijo, narcisizar su lugar como cuidadora. Esto posibilitó el encuentro en el jugar entre madre e hijo, las experiencias de encuentro y jugar sostenidas desde las entrevistas y en los momentos de la videollamada, convocando e interviniendo con la mirada y la voz.

 

La actitud clínica posibilitó que la mamá del paciente le prestará cuerpo a la terapeuta, al incluir muñequitos en los autos, hablarle sutilmente, tener la intención de generar contacto primero objetos mediante, más tarde animando a los juguetes, dándoles voz y movimiento. Se dieron también jugares con espuma, con témperas, con porotos, para duchar a los autos, pintar, trasvasar y armar cuerpo. Jugares propios de los trabajos subjetivantes en la infancia y la niñez, armar cuerpo e identidad como continuidad de superficie corporal, el espacio de inclusiones recíprocas (Sami-Ali, 1993), contenido/continente un interior y exterior, el cuerpo como un tubo, jugares entre el yo y el no-yo (Rodulfo, R., 1989).

 

El trabajo terapéutico consistió en establecer el espacio transicional, en tanto espacio de tratamiento que posibilita los procesos subjetivos, como espacio subjetivo propio del niño. La confianza en el medio, la relación de unión del niño con el cuidador-medio y por ende la posibilidad de su capacidad creadora, permitieron posteriormente una separación entre el sujeto y el ambiente que da lugar al “espacio potencial con juegos creadores, con el empleo de símbolos y con todo lo que a la larga equivale a una vida cultural” (Winnicott, D., 1971, p. 145).

 

El niño durante los dos primeros años de pandemia logró procesos de desarrollo que le posibilitaron comunicarse de manera no verbal y posteriormente también verbal, jugar y relacionarse con la realidad compartida. Comenzó la primaria en una escuela común y si bien necesita aún del sostén terapéutico, su diagnóstico ha cambiado favorablemente.

 

Otro paciente de 5 años, ya establecido el vínculo transferencial, pudo apropiarse del espacio psicológico, jugando desde su habitación a cocinar, haciendo carreras de autos, armando competencias en las que cada uno desde su lugar físico, por ejemplo, debía acumular una torre libros o encontrar en el chat tal o cual emoji que el otro nombraba. También pudo proponer creativamente jugar a que él se escondía y la psicóloga tenía que adivinar en qué parte de la casa estaba. Además, pudo dibujar en la pantalla compartida y armar historias con sus dibujos. Con este paciente se abordó, pantalla mediante, toda una serie de trabajos subjetivantes en relación a procesar sus vivencias actuales como el atravesar las fobias universales (Rodulfo, R., 1992), tan fundantes de la alteridad como de la identidad, un puerto importantísimo al que arriba el “Yo soy” que viene desde un largo trayecto comenzado en los primeros momentos de la vida, con las primeras experiencias creadoras (Winnicott, 1971).

 

Respecto a la actitud analítica, diremos que el profesional es suficientemente bueno al adaptarse a las necesidades de sus pacientes sabiendo cuándo fallar, es decir no quedarse como objeto subjetivo, parte de la realidad interna del paciente (Winnicott, D., 1962). En un principio es fundamental la capacidad de identificación del profesional con el paciente para dar cuenta de sus necesidades, reconocer la dependencia y la necesidad de ser sostenidos durante procesos emocionales complejos y constitución de trabajos psíquicos, a modo de yo auxiliar mientras se fortalece el yo del paciente.

 

El abordaje en la práctica clínica es posible, al dar lugar a la dialógica entre el encuadre del profesional y el paciente, el cual puede variar de acuerdo a la presentación psicopatológica, es decir, es un tipo de encuadre para pacientes neuróticos y otro para pacientes fronterizos. Así como un encuadre que no cambia, que es la acción analítica como encuadre interno del profesional, este es constante, tiene que ver con la formación del profesional, su propia experiencia de curación y su actitud neutra (Green, A., 2002). La actitud clínica incluye esos encuadres, es la disposición profesional para ayudar a otro, desde un vínculo terapéutico, neutro y adaptable.

 

En ocasiones, el encuadre debe reconfigurarse en el transcurso del trabajo. Así sucedió en la experiencia clínica con un adolescente que durante el tratamiento dio lugar a las angustias arcaicas de las cuales se defendía a través de un falso-self (Winnicott, D. ,1959), del que se podía dar cuenta en su manera de ser el mejor alumno, el mejor hermano, siempre estudioso y condescendiente. Con la pandemia se modificó ese lugar de alumno, sumado a las fallas ambientales en tanto imposibilidad para continuar su rutina, como la dificultad de la familia para sostener las angustias, por ello fue necesario un cambio en el encuadre terapéutico que diera lugar a sus necesidades.

 

Durante el periodo de aparición de angustias aniquiladoras, fue fundamental modificar el encuadre, ya que en una regresión a la dependencia se reviven ciertos aspectos del ambiente que originalmente fallaron. La regresión en un tratamiento da cuenta de la esperanza del paciente de ser ayudado por el terapeuta y la posibilidad de curación. La adaptación a las necesidades del paciente en este caso implicó estar disponible y sostener como yo-auxiliar, con lo cual, se le ofreció la posibilidad de escribir cada vez que lo necesitará. Durante casi dos meses tuvo sesiones diariamente por videollamada, en este caso fue fundamental el trabajo con el medio familiar.

 

Con este paciente las videollamadas permitieron acompañarlo en momentos de vestirse, de beber agua, de comer, ya que los pensamientos intrusivos y angustias lo invadían. Fue indispensable la mirada y la voz terapéutica a través del celular para posibilitar las acciones básicas para vivir, esto constituyó la oportunidad de experienciar el sostén a su existencia a través del vínculo transferencial. El trabajo es este caso no correspondía a la labor interpretativa, el encuadre requirió de otra disposición profesional para primero posibilitar hacer consciente lo manifiesto, ya que lo irrepresentable irrumpía.

 

En estos casos se debe priorizar el trabajo del límite, el construir fronteras internas y externas, pero para ello primero es necesario confiar en el medio. Las videollamadas como espacio terapéutico a través del encuadre, posibilitaron ese sostén ante el riesgo de quiebre más bien psicótico, no sólo para evitarlo sino para que el trabajo clínico diera lugar a procesos de integración y a trabajos psíquicos saludables.

 

En algunos casos se advierte al final (o incluso al comienzo) que el encuadre y su mantenimiento son tan importantes como la forma de encarar el material. En pacientes con determinado tipo de diagnóstico, la provisión y el mantenimiento del encuadre son más importantes que la tarea interpretativa. (Winnicott, D.,1964, p.123)

 

Más allá de pensar las modalidades de abordaje, así como las intervenciones clínicas basadas en una técnica, el trabajo clínico es un trato humano que supone simpatía (Ferenczi, S., 1997). Por ello, la rigidez en la técnica positivista impediría ayudar a quienes consultan e incluso sería iatrogénica. Así como S. Ferenczi (1873-1933) dio lugar a los casos que eran rechazados por sus colegas, basado en la convicción de que el profesional debe inventar la manera de responder a las situaciones que se le presentaban, así la actitud clínica permite dar lugar a la ayuda, a las preguntas e investigación, implica deseo de ayudar.

 

Por su parte D. Winnicott (1896-1971) abordó casos más allá de la técnica tradicional, su variada práctica clínica lo llevó a establecer la importancia de la disposición para identificarse con el paciente y sus necesidades, más allá de la interpretación. En palabras del autor “[…] cuando estoy ante un caso para el que no corresponde el psicoanálisis, me convierto en un psicoanalista que satisface o trata de satisfacer las necesidades de ese caso especial […]” (Winnicott D., 1962, p.221).

 

Otro ejemplo de un teórico contemporáneo es A. Green (1927-1912), que propone que el tipo de abordaje tiene que ver con la posición profesional respecto a la teoría-práctica-clínica, por un lado, corresponde seguir la regla fundamental, es decir la asociación libre y la atención flotante con posibilidad de interpretar lo reprimido, por otro, en casos no neuróticos, adaptar la técnica para posibilitar trabajos psíquicos que den figurabilidad a lo no representado (Green, A., 2002).

 

Un referente actual, R. Rodulfo, propone la actitud psicoanalítica como algo abierto al acontecimiento, al provenir, a las experiencias que posibilitan no dar por sentado un sistema teórico cerrado. “[…] El psicoanálisis no sólo empieza varias veces, sino que no ha concluido en la forjación de sus conceptos […]” (Rodulfo, R., 2008).

 

Arribando al cierre del presente escrito, parece pertinente subrayar que la actitud clínica en la práctica es compleja, la formación de un psicoanalista o terapeuta se postula con tres bases: el estudio, la propia experiencia de análisis y la supervisión, sin embargo, es fundamental añadir a esto la escritura, trabajo imprescindible para procesar, a través del pensar, las experiencias clínicas y las teorías estudiadas. Por ello y ante las nuevas experiencias de la práctica profesional, es indispensable continuar pensando nuestro hacer, abrir preguntas, investigar.

 

 

Conclusiones

 

Ante los nuevos aconteceres en la práctica, los caminos a tomar para reflexionar y analizar la teoría son las experiencias clínicas y la capacidad de pensar a través de la escritura.

 

La videollamada se constituye como ese espacio terapéutico, en el encuentro mediante la transferencia-contratransferencia dadas en el encuadre.

 

La atención psicológica mediante dispositivos virtuales es posible por la actitud clínica, es decir, la legalidad, la ética, la formación y experiencia, teniendo en cuenta los siguientes aspectos fundamentales:

  • La escucha de la consulta, dando respuesta al pedido de ayuda y dando lugar a conocer cuál es la situación.
  • Las hipótesis diagnósticas y el auto diagnóstico de la capacidad para atender esa situación. Cuando el profesional decide no abordar el caso, está en su deber derivar de forma cuidadosa para que no se pierda la esperanza de recibir ayuda.
  • El encuadre en relación al diagnóstico. Es diferente el abordaje en el encuadre, la transferencia y la contratransferencia, con pacientes en proceso de constitución subjetiva por encontrarse en las etapas de la infancia, la niñez o la adolescencia con tendencias más saludables o con presentaciones psicopatológicas del tipo del trastorno.
  • El diagnóstico se va esclareciendo en el proceso de evaluación y en la continuidad de un tratamiento se va modificando. Es esperable que la experiencia psicoanalítica, psicológica o terapéutica arriben en transformación.

 

La posibilita de tratamiento mediante videollamada no se opone al encuentro en el consultorio, es un recurso que se usó cuando fue necesario, sin embargo, la atención presencial es fundamental como intervención con algunos pacientes, por ejemplo, con características fóbicas o depresivas, o cuando la necesidad de encuentro corporal posibilita el trabajo no verbal con pacientes pequeños y sus familias.

 

 

Ixchel Cuéllar García: Licenciada en Psicología UAM-Xochimilco. Especialización en Prevención y Asistencia Psicológica en Infancia y Niñez (UBA), director Dr. Rodulfo Ricardo (cursada). Ayudante de primera interina de la Cátedra de Psicopatología Infanto-Juvenil en la Facultad de Psicología de la UBA. Co-autora del libro Winnicott en discusión: clínica, ética y género (2018, Letra Viva). Autora de trabajos libres publicados en Memorias del Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología (UBA) del 2018 a 2022. Psicóloga en el Equipo Asistencial del EPSE III (Educación Especial del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires), dentro del Programa de Extensión Asesoramiento y Asistencia Psicológica en niños/as con dificultades especiales (UBA), dirigido por la Dra. Punta Marisa. Integrante del Proyecto de Investigación: Metapsicología y ética psicoanalítica como problema hermenéutico en la obra de D.W. Winnicott 2020-2023 UBACYT. Práctica clínica en instituciones y consultorio particular.

 

 

Bibliografía

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